Dermatologia Praktyczna

Pięć anomalii rozwojowych u jednego pacjenta – opis rzadkiego przypadku

Karjodkar FR, Mali S, Sontakke S, et al. Five developmental anomalies in a single patient: a rare case report. J Clin Diagn Res. 2012, 6(9), 1603-1605.

Nieprawidłowości rozwojowe zębów stanowią odchylenia od ich prawidłowej budowy anatomicznej, barwy, liczby lub stadium rozwojowego. Anomalie te są uwarunkowane zarówno czynnikami miejscowymi, jak i ogólnoustrojowymi, oddziałującymi na organizm w okresie prenatalnym lub po narodzinach. Ich obecność wpływa niekorzystnie na wygląd i funkcje układu stomatognatycznego. Może także potencjalnie utrudniać planowanie i przebieg leczenia stomatologicznego.

W niniejszym artykule opisano rzadki przypadek współwystępowania mnogich anomalii rozwojowych zębów u jednego pacjenta – fuzji zęba 12 z dwoma zębami nadliczbowymi wraz z obecnością wgłobienia, dilaceracji i guzka szponowatego oraz towarzyszącej zmiany okołokorzeniowej.

19-letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Medycyny Jamy Ustnej i Radiologii z powodu dolegliwości bólowych zębów trzonowych żuchwy. Okazało się, że przyczyną był ubytek próchnicowy wynikający z nieodpowiedniej higieny jamy ustnej. Podczas badania stomatologicznego stwierdzono również złożone problemy ortodontyczne. Ząb 11 był zrotowany dystalnie i nachodził na sąsiedni – odznaczający się nietypową morfologią – zrotowany mezjalnie ząb 12. Jego zwiększone wymiary były prawdopodobnie skutkiem fuzji z dwoma zębami nadliczbowymi. Zęby te pozostawały w pozycji retruzyjnej, a od strony podniebiennej wykazywały się występowaniem specyficznych struktur morfologicznych, w tym: guzka szponowatego na powierzchni podniebiennej zęba zlokalizowanego bezpośrednio obok zęba 11 oraz zagłębień na zębach sąsiadujących z zębem 13.

W przeprowadzonej ocenie klinicznej odnotowano brak reakcji miazgi i tkanek okołowierzchołkowych na odpowiednie testy. Badanie radiologiczne potwierdziło obecność trzech zębów zlanych z dilaceracją korzeni, wspólną komorą i jednym szerokim kanałem korzeniowym. Ząb sąsiadujący bezpośrednio z zębem 11 wykazywał cechy morfologiczne typowe dla siekacza bocznego, a w jego okolicy przyszyjkowej rentgenogram potwierdził występowanie guzka szponowatego. Zęby zlokalizowane w bezpośrednim sąsiedztwie prawego kła górnego wykazywały cechy wgłobienia. Obraz radiologiczny tkanek otaczających ząb odpowiadał rozpoznaniu ziarniniaka okołowierzchołkowego.

W omawianym przypadku obecność nieprawidłowości rozwojowych przyczyniła się do powstania zgryzu urazowego. Autorzy poinformowali pacjenta o możliwościach leczenia. Opisali również trudności związane z identyfikacją zęba 12. Pierwotnie wskazano na ząb sąsiadujący z kłem, ponieważ był większy od pozostałych oraz wykazywał analogiczną budowę do zębów siecznych bocznych. Jednakże ocena radiologiczna i znajomość specyfiki występowania guzka szponowatego pozwoliły na rozpoznanie w zębie sąsiadującym z 11 siekacza bocznego.

W piśmiennictwie zagranicznym fuzja definiowana jest jako nieprawidłowość rozwojowa charakteryzująca się zrośnięciem lub zlaniem dwóch sąsiadujących ze sobą zębów, co prowadzi do powstania struktury o nietypowej budowie. Etiologia tego zjawiska pozostaje niejasna. Wśród możliwych przyczyn wymienia się czynniki mechaniczne. Do jego powstania może dochodzić zarówno w uzębieniu mlecznym, stałym, jak i mieszanym. Należy pamiętać, że mogą w nim uczestniczyć także zęby nadliczbowe – wówczas liczba zębów w łuku pozostaje fizjologiczna. W przednim odcinku uzębienia fuzja wpływa niekorzystnie na aspekty estetyczne. Ponadto jej obecność sprzyja rozwojowi zmian próchnicowych i chorób przyzębia, a nietypowa morfologia powstałych struktur komplikuje przebieg leczenia endodontycznego. Fuzja prowadzi do zaburzeń okluzyjnych, może być powodem opóźnionego wyrzynania zębów lub ich nieprawidłowej pozycji w łuku. Diagnostyka różnicowa tej anomalii stanowi niemałe wyzwanie kliniczne.  Zęby nadliczbowe mogą być wykrywane w trakcie badania wewnątrzustnego lub przypadkowo na radiogramach. W badaniach sugeruje się rolę tła dziedzicznego, dlatego u pacjentów bez rozpoznania zespołów genetycznych rekomenduje się przeprowadzenie dokładnego wywiadu rodzinnego.

Z kolei zęby wgłobione mogą prezentować się jako zagłębienia na podniebiennych powierzchniach zębów przednich, przede wszystkim zębów siecznych bocznych szczęki. Ich skomplikowana budowa sprzyja rozwojowi patologii miazgi, często bez obecności uchwytnych w badaniu klinicznych zmian próchnicowych. 

Guzek szponowaty (z ang. talon cusp) najczęściej jest obserwowany na powierzchniach podniebiennych zębów siecznych bocznych. Do pozostałych charakterystycznych lokalizacji należą zęby sieczne przyśrodkowe i kły. Występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. Jego obecność może przyczyniać się do: pogorszenia estetyki, rozwoju zaburzeń zgryzowych, patologicznego starcia zębów, próchnicy, a także patologii okołowierzchołkowych i chorób przyzębia. W niektórych przypadkach może również dochodzić do przypadkowych złamań tych guzków.

Dilaceracja (poszarpanie) to zaburzenie rozwojowe polegające na zakrzywieniu korzenia lub korony ukształtowanego zęba. Powstaje ono wtórnie do urazu oddziaływującego podczas rozwoju zęba, a czasami w wyniku nacisku np. torbieli lub guzów. Dilaceracje najczęściej obserwowane są w zębach siecznych szczęki oraz w przednich żuchwy. Częściej pojawiają się u pacjentów płci męskiej. Mogą one przyczyniać się opóźnionego wyrzynania się zębów, a także trudności podczas leczenia endodontycznego lub ekstrakcji zębów.

Szerokie spektrum anomalii rozwojowych stawia przed lekarzami stomatologami wyzwania kliniczne wymagające  znajomości metod postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Współwystępowanie różnych nieprawidłowości rozwojowych wymaga podejścia interdyscyplinarnego uwzględniającego ich specyfikę.

dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Komentarz

W zaprezentowanym artykule autorzy przedstawili przypadek 19-letniego pacjenta, który zgłosił się z powodu dolegliwości bólowych zębów trzonowych żuchwy. Poza stwierdzonym klinicznie ubytkiem próchnicowym i nieodpowiednią higieną jamy ustnej, na podstawie badania klinicznego oraz wykonanych badań radiologicznych u pacjenta zdiagnozowano występowanie mnogich anomalii rozwojowych zębów w szczęce, które doprowadziły do powstania zaburzeń okluzji.

Należy podkreślić, że nieprawidłowości zębowe stanowią istotny problem zdrowotny o wieloczynnikowej etiologii. Powstają one na skutek wpływu na rozwijający się zawiązek zęba (zarówno w okresie życia płodowego, jak i postnatalnym) różnorodnych czynników egzogennych i endogennych. Niektóre anomalie są dziedziczne. Są one częściej spotykane w uzębieniu stałym niż w mlecznym oraz częściej dotyczą zębów szczęki niż żuchwy. Nieprawidłowości zębowe mogą powodować szereg zaburzeń zarówno estetycznych, jak i funkcjonalnych. Mogą także wymagać interdyscyplinarnego leczenia stomatologicznego – zwłaszcza w przypadku uzębienia stałego. Występujące u pacjenta między innymi zaburzenia budowy zębów mogą sprzyjać znacznemu nasileniu choroby próchnicowej i rozwojowi zmian w przyzębiu z powodu trudności w utrzymaniu prawidłowej higieny. W bardziej zaawansowanych przypadkach mogą powodować również powstawanie zaburzeń zgryzowych oraz negatywnie wpływać na prawidłową wymowę (1). Anomalie zębowe zazwyczaj są asymptomatyczne, stąd zwykle ich rozpoznanie następuje przypadkowo podczas rutynowego badania stomatologicznego, czego przykładem jest opisany przypadek. W artykule wskazano cechy diagnostyczne anomalii występujących u pacjenta rozwojowych zębów, zwracając przy tym uwagę na trudności związane z ich różnicowaniem. Autorzy podkreślili znaczenie dokładnego badania klinicznego pacjenta oraz wnikliwej diagnostyki radiologicznej, z uwzględnieniem tomografii stożkowej (CBCT), która pozwala na precyzyjną ocenę budowy i położenia zęba. Należy zauważyć, że ze względu na możliwe powikłania wczesna diagnoza umożliwia właściwe zaplanowanie leczenia, a to z kolei może znacząco ograniczyć liczbę powikłań oraz zmniejszyć stopień złożoności wymaganych interwencji terapeutycznych.

Istotne jest, że prawidłowe rozpoznanie anomalii zębowych sprawia niejednokrotnie trudności diagnostyczne, na co zwrócili uwagę autorzy w prezentowanym artykule. Szczególne wyzwanie kliniczne stanowi diagnostyka różnicowa zębów dwoistych. Zęby dwoiste (zrośnięte, zlane lub bliźniacze) są zaburzeniem związanym ze zwiększeniem wymiarów zęba i powstającym na różnym etapie odontogenezy. Do powstania zębów zlanych (łac. dentes confusi) dochodzi na skutek połączenia dwóch lub więcej zawiązków w czasie, gdy ich korony nie są jeszcze zmineralizowane. Zęby zlane mogą mieć odrębne komory i kanały korzeniowe, wspólną komorę, ale oddzielne kanały korzeniowe lub dużą wspólną komorę i jeden wspólny kanał korzeniowy. Zlanie zębów może dotyczyć dwóch zębów o prawidłowej budowie, zęba nadliczbowego i prawidłowego lub zęba dodatkowego i prawidłowego. Korony tych zębów są szerokie z pionową bruzdą na powierzchni przedsionkowej zęba zakończoną zagłębieniem na brzegu siecznym (2-4). Zęby zrośnięte (łac. dentes concreti) powstają z kolei na skutek połączenia dwóch zawiązków zębów w obrębie cementu korzeniowego w czasie tworzenia się korzeni zębów, zaś korony zębów wykształcone są oddzielnie.  W obrazie radiologicznym widoczne są dwie oddzielne komory miazgi oraz oddzielne kanały korzeniowe. Trzecim rodzajem zębów dwoistych są zęby bliźniacze (łac. dentes geminati), które powstają na skutek podziału jednego zawiązka zęba lub w wyniku połączenia zawiązka zęba prawidłowego z nadliczbowym. Zęby bliźniacze mają dwie korony i jeden korzeń, w łuku widoczne są jako jeden ząb z szeroką koroną, która jest rozdzielona pionową bruzdą na powierzchni wargowej. W badaniu radiologicznym widoczna jest zaś wspólna korona zęba. Odróżnienie zęba bliźniaczego od zęba zlanego klinicznie jest trudne, zwłaszcza w przypadku gdy zlanie dotyczy zęba prawidłowego i nadliczbowego (3). W celu postawienia prawidłowej diagnozy i wyboru odpowiedniej metody leczenia niezbędna jest diagnostyka radiologiczna – w tym badanie CBCT.

Należy podkreślić, iż występowanie zębów dwoistych może powodować szereg problemów, takich jak:

• zaburzenia okluzji,
• opóźnione wyrzynanie zębów lub ich nieprawidłową pozycję w łuku (jak w przypadku opisanego pacjenta),
• trudności w leczeniu kanałowym.

Z tego powodu leczenie tych anomalii wymaga niejednokrotnie współpracy lekarzy wielu specjalności m.in. z zakresu ortodoncji, endodoncji, chirurgii i stomatologii zachowawczej. Pewnym ograniczeniem komentowanego artykułu jest fakt, iż autorzy nie przedstawili możliwości terapeutycznych zdiagnozowanych u pacjenta nieprawidłowości zębowych. W artykule brakuje podkreślenia znaczenia leczenia anomalii rozwojowych zębów w celu zapobiegania możliwym powikłaniom lub zminimalizowania ich skutków.

W odniesieniu do nadliczbowości zębów (hiperdoncji), czyli anomalii dotyczącej zwiększonej liczby zawiązków zębowych o prawidłowej budowie anatomicznej (zęby dodatkowe) lub nieprawidłowej budowie (zęby nadliczbowe) (5), autorzy słusznie zauważyli, że ze względu na możliwe tło dziedziczne wady, istotne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu rodzinnego. Opisany przypadek pacjenta potwierdza, iż nieprawidłowości te często wykrywane są w trakcie rutynowego badania stomatologicznego oraz po wykonaniu badań radiologicznych.

Do rozpoznanych u pacjenta zaburzeń rozwojowych zębów, które niewątpliwie stanowią wyzwanie diagnostyczno-terapeutyczne należy także ząb wgłobiony (łac. dens invaginatus). Anomalia ta spowodowana jest najprawdopodobniej wpukleniem nabłonka narządu szkliwotwórczego w głąb przyległej brodawki zębowej w trakcie rozwoju zawiązka zęba i najczęściej dotyczy bocznych zębów siecznych w szczęce. Często spotyka się występowanie obustronne tej anomalii.

Zęby wgłobione cechują się dużą różnorodnością morfologiczną. Poza zmienionym kształtem korony zęba na występowanie wgłobienia wskazywać mogą także:

• pobruzdowanie szkliwa na powierzchni podniebiennej,
• karbowanie brzegu siecznego połączone z obecnością rowków na powierzchni wargowej,
• wydatny guzek szponowaty,
• głęboki dołek w miejscu otworu ślepego.

Większość przypadków tej nieprawidłowości wykrywana jest przypadkowo podczas wykonywanych rutynowo badań radiologicznych lub w związku z ostrymi dolegliwościami bólowymi. W tym miejscu należy zauważyć, że leczenie zębów wgłobionych, nawet bez klinicznych objawów patologicznych, jest konieczne ze względu na możliwość wystąpienia powikłań, takich jak np. zwiększona predyspozycja do rozwoju choroby próchnicowej spowodowana retencją płytki nazębnej. W zależności od nasilenia anomalii oraz współistniejących objawów klinicznych metody postępowania z zębami wgłobionymi różnią się, poczynając od profilaktyki i minimalnie inwazyjnego leczenia odtwórczego we wcześnie zdiagnozowanych przypadkach, po leczenie endodontyczne, leczenie endodontyczno-chirurgiczne lub ekstrakcję zęba (6).

Kolejną ciekawą wadą rozwojową zębów, którą rozpoznano u pacjenta jest guzek szponowaty. Wada ta występuje w postaci dodatkowego wyrostka na koronie zębów przednich. Jest zbudowany ze szkliwa i zębiny, w niektórych przypadkach zawierająca miazgę. Najczęściej dotyczy powierzchni podniebiennej zęba siecznego bocznego szczęki, i rozpoczyna się w okolicy połączenia szkliwno-cementowego z wierzchołkiem skierowanym do brzegu siecznego. Podobnie jak opisane powyżej anomalie guzek szponowaty, ze względu na swoje usytuowanie i budowę, stwarza wiele klinicznych problemów. Dlatego też wczesna i dokładna diagnostyka z wykorzystaniem zdjęć radiologicznych oraz leczenie guzka szponowatego są istotne, aby zapobiec powikłaniom, takim jak:

• choroba próchnicowa,
• zaburzenia okluzji,
• pogorszenie estetyki,
• drażnienie tkanek miękkich,
• starcie zęba dotkniętego anomalią lub zęba przeciwstawnego (7).

Dilaceracja natomiast to bardzo rzadkie zaburzenie budowy, które najczęściej dotyczy zębów siecznych w szczęce i zębów przednich w żuchwie. Charakterystyczna budowa i położenie zębów z zagięciem koronowo-korzeniowym powoduje, że leczenie tej wady obarczone jest wysokim ryzykiem niepowodzeń. Dlatego też leczenie zębów z dilaceracją powinno być dokładnie zaplanowane i poprzedzone skrupulatną diagnostyką radiologiczną. Powinno być prowadzone przez współpracujących ze sobą specjalistów, zwłaszcza w zakresie ortodoncji, chirurgii, periodontologii (8).

Podsumowując, nieprawidłowości zębowe mogą być powodem wielu zaburzeń, zarówno natury estetycznej, jak i funkcjonalnej. Współwystępowanie różnych anomalii rozwojowych wymaga natomiast interdyscyplinarnego podejścia uwzględniającego ich specyfikę. Komentowany artykuł podkreśla dwa istotne aspekty dotyczące tego zagadnienia. Anomalie zębowe zazwyczaj są bezobjawowe, a ich rozpoznanie i różnicowanie sprawia niejednokrotnie trudności, wobec tego poza wnikliwym badaniem pacjenta w celu postawienia prawidłowej diagnozy i wyboru odpowiedniej metody leczenia niezbędna jest diagnostyka radiologiczna – w tym badanie CBCT. Wczesne rozpoznanie nieprawidłowości zębowych pozwala na odpowiednie zaplanowanie leczenia, co może znacząco ograniczyć liczbę powikłań i zmniejszyć stopień złożoności wymaganych procedur terapeutycznych.

Dr hab. n. med. Liliana Szyszka-Sommerfeld prof. PUM
specjalista ortodonta
Samodzielna Pracownia Propedeutyki Ortodoncji i Wad Wrodzonych Twarzy PUM w Szczecinie

Piśmiennictwo

1. Piątkowska A, Kawiak-Zioło A, Mielnik-Błaszczak M. Anomalie zębowe spotykane w uzębieniu mlecznym – omówienie na podstawie piśmiennictwa i własnych doświadczeń klinicznych. Forum Ortod. 2016; 12: 69-76.
2. Ratajek-Gruda M, Białkowska-Głowacka J, Janas-Naze A. Ząb dwoisty i nadliczbowy przyczyną opóźnionego wyrzynania zębów 21 i 22. J Educ. Health Sport. 2016; 6(6): 308-317.
3. Iwanicka E, Gefrerer L, Popowski W. Rozpoznawanie i różnicowanie nieprawidłowości zębowych prowadzących do zaburzeń wyrzynania zębów na przykładzie zęba bliźniaczego – opis przypadku. Nowa Stomatol. 2016; 21(1): 40-46.
4. Jarząbek A, Węsierska K, Gońda-Domin M. Zęby dwoiste – sposoby postępowania na podstawie przeglądu piśmiennictwa. Stomatol. Dypl. 2019, 11.
5. Biedziak B, Kurzawski M, Zabel M. Późne tworzenie zębów nadliczbowych – opis przypadków. Nowa Stomatol. 2006; 4: 170-173.
6. Kępisty M, Staszczyk M, Jurczak A. Leczenie endodontyczne zębów wgłobionych – doświadczenia własne. Nowa Stomatol. 2016; 4: 233-246.
7. Jodłowska A, Postek-Stefańska L. Cone beam computed tomography in diagnostics of pulp extension in the talon cusp – report of two cases. J Stoma. 2017; 70(4): 470-479.
8. Cwalina I, Cwalina L, Dziemiańczyk-Pakieła D, Pakieła G, Cwalina A. Leczenie ortodontyczno-chirurgiczne pacjenta z dilaceracją siekacza górnego przyśrodkowego lewego – opis przypadku. Twój Prz Stomatol. 2017; 5: 40-45.