Dermatologia Praktyczna

Samookaleczenia dziąseł, określane mianem gingivitis artefacta, zazwyczaj dotyczą pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, rzadko występują u osób zdrowych. Stanowią specyficzny rodzaj urazu tkanki dziąsła uwarunkowanego przypadkowymi, nawykowymi lub zamierzonymi działaniami pacjenta. Wśród nich wymienia się: nawyk ssania palców lub przedmiotów, obgryzanie paznokci, a także pocieranie, drapanie czy skubanie dziąseł. Zachowania autoagresywne mogą prowadzić do obrzęku i owrzodzeń błony śluzowej jamy ustnej, formowania ropni, a także rozwoju recesji dziąsłowych. W omawianej pracy przedstawiono przypadek recesji dziąsłowych u dziecka spowodowanych patologicznym nawykiem drapania.

5-letnia, ogólnie zdrowa dziewczynka została przyprowadzona przez matkę do Poradni Stomatologii Dziecięcej. Przyczyną wizyty były recesje dziąsłowe zlokalizowane w okolicy górnych siekaczy mlecznych. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono obecność pełnego uzębienia mlecznego, dobrą higienę jamy ustnej, oraz  mnogie recesje dziąsłowe (zlokalizowane na powierzchni wargowej zębów 52, 51, 61 i 62). Zmianom o wymiarach od 2 do 5 mm nie towarzyszyła utrata tkanek w przestrzeniach międzyzębowych – jedynie w ich otoczeniu zaobserwowano owrzodzenie dziąsła brzeżnego. W dalszej ocenie periodontologicznej nie odnotowano ruchomości patologicznej zębów objętych procesem chorobowym, obecności kieszonek patologicznych ani krwawienia podczas sondowania. Badanie radiologiczne wykazało utratę kości w przestrzeniach międzyzębowych w odcinku dotkniętym problemem recesji. W pogłębionym wywiadzie uzyskano informację o utrzymującym się od 2 lat nawyku drapania dziąsła. Wykluczono również występowanie zaburzeń psychicznych oraz dysfunkcji rodzinnych. Zapytana o przyczyny swoich zachowań, pacjentka uzasadniała nawyk drapania obecnością przeczulicy i podrażnienia obszaru objętego zmianami. W ramach diagnostyki różnicowej przeprowadzono badania laboratoryjne, w tym: morfologię krwi, poziom fosfatazy alkalicznej i kreatyniny, miano limfocytów CD4 oraz określono czynniki krzepnięcia krwi. Uzyskane wyniki badań wykluczyły obecność schorzeń ogólnoustrojowych.

Na podstawie zebranych informacji oraz obserwacji techniki uprawianej parafunkcji potwierdzono rozpoznanie recesji dziąsłowej na tle samookaleczenia. Zaproponowane leczenie obejmowało: instruktaż higieny jamy ustnej, miejscową aplikację żeli o właściwościach znieczulających i antyseptycznych, a przede wszystkim – zmianę nawyków. Kluczowym elementem postępowania było uświadomienie pacjentce i jej opiekunom szkodliwości zwyczaju drapania. Ponadto opiekunowie zostali poinformowani o potrzebie obserwacji zachowań dziecka, udzieleniu wsparcia psychologicznego i stworzenia przyjaznego otoczenia jako o warunkach sukcesu terapeutycznego.

Zaplanowano również systematyczne wizyty kontrolne: pierwotnie co miesiąc, a po trzech konsultacjach – co 2-3 miesiące. Ocena kliniczna obejmowała przede wszystkim pomiary recesji oraz monitorowanie zachowań dziecka. Po 15 dniach odnotowano początkowy etap gojenia owrzodzeń. W kolejnych 3 miesiącach zaobserwowano stabilizację zmian ze znaczną poprawą kontroli parafunkcji, co zaowocowało zmniejszeniem miejscowych objawów subiektywnych. Po pół roku udało się wyeliminować szkodliwy nawyk u pacjentki. W ciągu kolejnych 16 miesięcy doszło do wymiany uzębienia w odcinku przednim, a dzięki całkowitemu zlikwidowaniu problemu autoagresji nie stwierdzono nawrotu zmian. W dalszej obserwacji potwierdzono ukształtowanie prawidłowego konturu dziąsła w okolicy nowo wyrzniętych zębów stałych.

Samookaleczenia jamy ustnej występują częściej u dzieci niż u osób dorosłych, a większość przypadków dotyczy płci żeńskiej. Mogą one rozwijać się zarówno na podłożu organicznym, jak i czynnościowym. Wśród przyczyn organicznych wymienia się: schorzenia ogólnoustrojowe, neurologiczne i psychiatryczne (np. autyzm czy upośledzenie umysłowe). Podłoże tego problemu obejmuje również choroby genetyczne, w tym: analgezję wrodzoną, zespoły Tourette’a, Lescha-Nyhana oraz Cornelii de Lange. W tego typu przypadkach zachowania prowadzące do urazów mają charakter nieświadomy i mimowolny. Z kolei te, na tle czynnościowym stanowią formę odpowiedzi na specyficzne bodźce lub są wyrazem potrzeby zwrócenia na siebie uwagi otoczenia. Etiologia autoagresji u dzieci zdrowych pozostaje trudna do wyjaśnienia, jednakże kwestie psychologiczne (w tym nadmierna ekspozycja na stres) mogą mieć znaczący wpływ na jej występowanie. Czynnikiem podtrzymującym szkodliwe parafunkcje może być potrzeba atencji lub samoregulacji emocjonalnej, chęć zdobycia rzeczy pożądanych przez dziecko, a także osobnicza tendencja do zachowań unikowych. Skutki zachowań autoagresywnych w rejonie jamy ustnej mogą mieć różne nasilenie: od powierzchownych urazów tkanek miękkich po poważne uszkodzenia, takie jak utrata zębów.

Wyróżnia się trzy typy samookaleczeń dziąseł u zdrowych pacjentów:

- typ A – urazy powstałe na tle istniejącej wcześniej zmiany lub podrażnienia;

- typ B – urazy będące skutkiem parafunkcji, w tym obgryzania paznokci czy ssania kciuka;

- typ C – urazy o niejasnych lub złożonych przyczynach, często związane z zaburzeniami emocjonalnymi lub problemami psychicznymi.

Samouszkodzenia dziąseł definiowane są jako gingivitis artefacta minor oraz major. Gingivitis artefacta minor, bardziej rozpowszechniona postać, charakteryzuje się powierzchownymi zmianami dziąseł spowodowanymi powtarzającymi się drobnymi urazami. Z kolei gingivitis artefacta major cechuje się rozległymi zmianami, najczęściej wynikającymi z głęboko zakorzenionych nawyków.

Charakterystyczne cechy kliniczne samookaleczeń dziąseł obejmują: nietypowy kształt i rozmieszczenie zmian, zazwyczaj o ostrych zarysach oraz występowanie na podłożu nie wykazującym cech patologicznych. Mogą one pojawiać się pojedynczo, ale zazwyczaj mają charakter mnogi. Ponadto do cech wskazujących na autoagresję należą lokalizacja urazu w obszarach dostępnych dla dłoni pacjentów oraz brak stwierdzonych objawów patognomonicznych dla schorzeń organicznych. Podobnie w omawianym przypadku zaobserwowane objawy nie odpowiadały obrazowi klinicznemu żadnej z chorób jamy ustnej. Co więcej, obustronne recesje wykazywały nietypową konfigurację, pozostawały w zasięgu dłoni pacjenta, a informacje uzyskane w wywiadzie potwierdziły obecność szkodliwych nawyków. Przeprowadzona diagnostyka różnicowa wykluczyła choroby dziąseł wywołane przez biofilm nazębny oraz zapalenia przyzębia uwarunkowane chorobami ogólnoustrojowymi. W związku z tym postawiono ostateczne rozpoznanie samookaleczenia dziąseł.

Ze względu na brak ustalonych algorytmów terapeutycznych, postępowanie w przypadkach samookaleczeń powinno być dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta. Rekomenduje się, aby uwzględniało ono profilaktykę i leczenie miejscowych zmian, skierowanie do poradni psychologicznej w celu diagnostyki oraz terapii problemów psychoemocjonalnych, a także okresową kontrolę kliniczną. Niekiedy zaleca się wdrożenie terapii za pomocą aparatów przeciwdziałających uprawianiu szkodliwych nawyków, a tym samym – dalszej traumatyzacji tkanek. Zaleca się, aby terapia samouszkodzeń miała kompleksowy i charakter uwzględniający ich podłoże, ponieważ ograniczenie postępowania do miejscowego może skutkować pojawieniem się alternatywnych form autoagresji. Wśród skutecznych interwencji behawioralnych wymienia się wzmocnienie pozytywne, negatywne oraz sensoryczne. Mają one na celu zastąpienie niekorzystnych nawyków zachowaniami adaptacyjnymi, bazującymi na prawidłowych wzorcach. Istotnym i determinującym sukces aspektem jest zaangażowanie opiekunów dziecka w proces terapeutyczny.

Samookaleczenia jamy ustnej u zdrowych dzieci stanowią wyzwanie kliniczne, wymagające interdyscyplinarnego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, uwzględniającego aspekty psychospołeczne stanowiące podłoże występowania tego problemu.

W opisywanym przez Maalem i wsp. stosunkowo rzadkim przypadku recesji dziąsłowej wywołanej nawykowym drapaniem u pięcioletniej pacjentki, kluczowe było wyjście poza standardowy schemat stomatologicznej diagnostyki i leczenia. Artykuł uwypukla, że samookaleczenie dziąseł często wiąże się z czynnikami psychologicznymi lub behawioralnymi, nawet u dzieci „bez zaburzeń rozwojowych”. Właśnie dlatego stomatolog, pełniąc rolę koordynatora diagnostyki i terapii, powinien rozważyć współpracę z psychologiem oraz – w razie potrzeby – z pediatrą, logopedą czy psychiatrą dziecięcym.

Już na etapie wnikliwego wywiadu medycznego i rodzinnego autorzy zebrali informacje niezbędne do wykluczenia przyczyn organicznych (morfologia, parametry biochemiczne, badania immunologiczne). Równolegle przeprowadzili ocenę zachowań parafunkcyjnych, zwracając uwagę na to, że samo zjawisko drapania dziąseł może mieć charakter kompensacyjny (np. łagodzenie napięcia lub potrzeby uwagi). Tu właśnie wkracza psycholog: jego specjalistyczna wiedza i diagnoza psychologiczna pozwalają rozpoznać motywacje dziecka, rozważyć ewentualne stresory rodzinne, rówieśnicze lub szkolne oraz zaproponować adekwatne techniki (np. terapii behawioralno-poznawczej czy systemowej) uzależnione od wyników postępowania diagnostycznego.

Wdrożony plan leczenia łączył instruktaż higieny, miejscowe preparaty łagodzące objawy, a przede wszystkim – trening zastępczych nawyków i wsparcie rodziny. Psycholog, pracując równolegle ze stomatologiem, mógłby zaprojektować indywidualny program wzmacniania pożądanych zachowań (np. system nagród za każdy dzień bez drapania), a także przeprowadzić trening relaksacyjny lub włączyć elementy terapii poznawczo‑behawioralnej, aby redukować lęk czy napięcie, które podtrzymywały negatywny nawyk. Koordynacja spotkań stomatolog-psycholog powinna odbywać się cyklicznie, tak jak regularne kontrole w gabinecie (np. co miesiąc, potem co 2-3 miesiące). Mogłoby to pozwolić na monitorowanie postępów i w sposób bieżący modyfikowanie strategii terapeutycznej.

Doskonałym przykładem dobrej praktyki jest komunikacja interdyscyplinarna: stomatolog konsultuje się z psychologiem, by omówić skalę postępów w kontroli parafunkcji i dostosować np. techniki behawioralne, a psycholog – z lekarzem pediatrą, jeśli trudności emocjonalne wymagają szerszej oceny. W razie potrzeby można też zaangażować fizjoterapeutę zajmującego się rozluźnianiem napięć okolicy głowy i szyi lub logopedę, jeśli nawyk wpływa na prawidłową artykulację.

Artykuł pokazuje, że bez zaangażowania psychologa i aktywnego wsparcia rodziców leczenie miejscowe (żele, szyny ochronne) mogłoby okazać się niewystarczające. Natomiast synergiczne połączenie stomatologicznej interwencji z psychoterapią, psychoedukacją rodziny i stałymi wizytami kontrolnymi umożliwiło nie tylko ustabilizowanie recesji, ale i całkowite wyeliminowanie nawyku, a także w efekcie doprowadziło do prawidłowego wyrżnięcia się stałych siekaczy.

Podsumowując, ten rzadki przypadek potwierdza, że leczenie urazów samouszkadzających dziąsła u dzieci wymaga modelu współpracy: stomatolog diagnozuje i leczy zmiany tkanek, psycholog analizuje i modyfikuje podłoże behawioralne, a pozostałe zespoły specjalistów mają za zadanie wspierać całościową rehabilitację i zapobiegać nawrotom. To holistyczne podejście mogłoby stać się możliwym standardem postępowania w podobnych sytuacjach klinicznych.