Metotreksat w leczeniu uogólnionego ziarniniaka obrączkowatego

Metotreksat w leczeniu uogólnionego ziarniniaka obrączkowatego
Ziarniniak obrączkowaty (granuloma annulare – GA) to łagodna, niezakaźna ziarniniakowa dermatoza o nie do końca ustalonej etiologii, która najczęściej ma łagodne nasilenie i ustępuje samoistnie. W typowych przypadkach GA manifestuje się w postaci rumieniowych blaszek lub grudek, układających się obrączkowato, najczęściej w obrębie kończyn górnych. Poza najczęstszą postacią, określaną jako ziarniniak obrączkowaty miejscowy, inne warianty kliniczne obejmują postać uogólnioną, perforującą, blaszkowatą i podskórną. Mimo że jest to choroba łagodna, może być związana z poważniejszymi schorzeniami, takimi jak zakażenie HIV lub nowotwory złośliwe. 
Terapia postaci uogólnionej GA (generalized granuloma annulare – GGA) z uwagi na brak wystarczających dowodów niekiedy stanowi duże wyzwanie. Na podstawie dotychczas uzyskanych doniesień wydaje się, że fototerapia, dapson i hydroksychlorochina wykazują najlepszą efektywność terapeutyczną, jednakże nie ustalono schematów terapeutycznych, jak i wiarygodnego odsetka odpowiedzi na powyższe leczenie. Metotreksat (MTX), lek immunosupresyjny, stosowany w lecznictwie dermatologicznym, między innymi u pacjentów z łuszczycą, nie stanowi terapii pierwszego rzutu GGA. Jakkolwiek, w przeprowadzonym badaniu klinicznym z udziałem 11 pacjentów z rozpoznaniem klinicznym GGA wykazano całkowite ustąpienie choroby u 3 osób oraz częściową remisję u 4 osób. 
Hrin i wsp. dokonali retrospektywnej analizy 15 pacjentów z GGA, u których włączono MTX. Grupę badaną stanowiły głównie kobiety (67%) w średnim wieku 61,5 ± 11,3 roku. Zmiany były najczęściej typu blaszkowego (13/15; 87%) i obejmowały kończyny dolne (13/15; 87%), tułów (13/15; 87%) i kończyny górne (11/15; 73%). Jedenastu pacjentów (11/15; 73%) zgłaszało świąd, 4 (4/15; 27%) zgłaszało piekący ból, a 3 (3/15; 20%) było bezobjawowych. Diagnoza GGA wyprzedzała wdrożenie MTX o około 2,5 roku. Wszyscy pacjenci w przeszłości otrzymywali leczenie z powodu GGA, w tym leczenie systemowe, które nie przyniosło poprawy klinicznej aż u 10 osób. MTX stosowano w dawce dobowej 10 mg (mediana) przez średni okres 11 miesięcy. U dziewięciu (60%) pacjentów stwierdzono poprawę – u 5 nastąpiło całkowite ustąpienie objawów, a u 4 częściowe ustąpienie objawów, a najczęściej stosowanymi lekami towarzyszącymi u pacjentów, u których wystąpiła odpowiedź na MTX, były prednizon (33%) i miejscowo stosowany triamcynolon (33%). Początkową poprawę obserwowano w ciągu średnio 3 miesięcy. Pacjenci, u których wystąpiła odpowiedź na leczenie stosowali MTX dłużej niż pacjenci, u których nie stwierdzono poprawy (średnio 16 vs 3,5 miesiąca). Zaostrzenie GGA dotyczyło 4 (44%) chorych z odpowiedzią na leczenie, w tym u jednego pacjenta, u którego nie uzyskano poprawy po kolejnym leczeniu MTX. Co ciekawe, spośród 7 (47%) pacjentów, u których MTX stosowano w monoterapii, u 3 (43%) nastąpiła poprawa, co stanowiło niższy odsetek odpowiedzi w porównaniu z pacjentami, u których stosowano jednocześnie leki miejscowe i/lub systemowe (75%).
W podsumowaniu autorzy pracy podkreślili, że podobnie jak w przypadku dapsonu i hydroksychlorochiny, u pacjentów z GGA odpowiedź kliniczna na MTX nie była stała i trwała. Niewątpliwie leczenie GGA jest wyzwaniem, jednakże MTX może stanowić ekonomiczną opcję terapeutyczną, którą należy rozważyć u chorych z opornymi na leczenie postaciami choroby.
 
Lek. Paulina Szczepanik-Kułak
 
Na podstawie:
Hrin ML, Bowers NL, Feldman SR, Huang WW. Methotrexate for generalized granuloma annulare: A 60% response rate in a retrospective case series of 15 patients. J Am Acad Dermatol. 2022 Jul;87(1):201-203. doi: 10.1016/j.jaad.2021.07.037. Epub 2021 Jul 29. PMID: 34333082.
 
Fot. Pixabay
poprzedni artykuł