REPORTAŻ KLINICZNY
Rekonstrukcja protetyczna utraconej estetyki uśmiechu. Licówki z KATANA™ Zirconia UTML oraz korona na implancie, cementowane na PANAVIA™ Veneer LC
Restoring a patient’s lost aesthetic dental appearance KATANA™ Zirconia UTML veneers and crown on zirconia implant cemented with PANAVIA™ Veneer LC
Bassem Jaidane
Materiały pochodzą z wewnętrznych zasobów i są własnością firmy Kuraray Noritake.
Wstęp
Jednym z najczęstszych problemów współczesnej stomatologii jest przywrócenie pacjentowi utraconej estetyki uzębienia. Aby osiągnąć ten cel, lekarze mają do dyspozycji nowe technologie. W przypadku zębów przednich, gdzie estetyka jest najważniejsza, stomatolodzy preferują możliwie najmniej inwazyjne zabiegi, takie jak licówki na podbudowie cyrkonowej (cut-back) licowane porcelaną. W stomatologii estetycznej lekarze często mają do czynienia z przypadkami wymagającymi wielodyscyplinarnego planu leczenia lub jednoczesnego stosowania różnych rodzajów materiałów do odbudowy. W przypadku uzupełnień protetycznych łączących licówki, korony i mosty, często mają miejsce sytuacje, w których różnica w odcieniu gotowych prac jest wyraźnie zauważalna. Najczęściej tłumaczy się to różnicami w materiałach do odbudów, zróżnicowaniem samych produktów, ograniczeniami w wybranej technice cementowania adhezyjnego, grubością podbudowy protetycznej i kolorze filaru, niezależnie od tego, czy jest to żywy naturalny ząb, ząb zdewitalizowany, czy nawet łącznik implantologiczny (1, 2).
W przypadku planu leczenia wymagającego licówek, koron oraz mostów protetycznych, wybór tlenku cyrkonu jako jedynego materiału uzupełniającego nie jest już opcją, ale obowiązkiem. Wynika to z ograniczonych właściwości mechanicznych uzupełnień z dwukrzemianu litu i porcelany skaleniowej, które stanowią przeciwwskazanie do ich stosowania jako mostów protetycznych. Z drugiej strony istnieją też różne czynniki tłumaczące niechęć lekarzy do stosowania licówek wykonanych całkowicie z tlenku cyrkonu (3). Jednym z nich jest brak zawartości krzemu w materiale, co uniemożliwia stworzenie optymalnej powierzchni adhezyjnej za pomocą kwasu fluorowodorowego. Innym problemem jest brak przezierności pierwszych generacji tlenku cyrkonu.
Okazuje się, że nowoczesne materiały cyrkonowe są jednak odpowiednie w sytuacjach, które wymagają wykonania licówek, koron i mostów o tych samych właściwościach optycznych. Wszystko to dzięki ich zwiększonej przezierności i doskonałym właściwościom mechanicznym. W poniższym artykule opisano i omówiono przypadek kliniczny oraz leczenie, w którym zastosowano licówki i korony z materiału KATANA™ Zirconia UTML (Kuraray Noritake Dental Inc.). Licówki zostały osadzone za pomocą cementu PANAVIA ™ Veneer LC (Kuraray Noritake Dental Inc.) u pacjentki z problemem estetycznym w postaci wystającej z łuku korony zęba siecznego centralnego na implancie.
Wywiad i opis przypadku
Pacjentka, 29 lat, pochodząca z tunezyjskiego Sahelu, pracująca jako inżynier we Francji, bez znaczącej historii patologicznej uzębienia, zgłosiła się na wizytę w styczniu 2023 r. z powodu problemu estetycznego w jej uśmiechu. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono dobrą higienę jamy ustnej, zdrowe dziąsła, ale dość cienki biotyp dziąsła oraz wystającą z łuku koronę cyrkonową na implancie w okolicy prawego zęba siecznego centralnego szczęki (ryc. 1 i 2).
Ryc. 1. Sytuacja początkowa.
Ryc. 2. Widok okluzyjny, ukazujący grubość i położenie korony zęba siecznego centralnego.
Podczas wstępnego wywiadu okazało się, że implant w okolicy prawego zęba siecznego centralnego został wszczepiony w 2020 r. Dentysta prowadzący wcześniej leczenie opuścił terytorium Tunezji, w związku z czym pacjentka nie posiadała żadnego dokumentu ani referencji do wszczepionego implantu, a chciała „wyprostować” koronę oraz poprawić estetykę uśmiechu przed planowanym ślubem, który miał odbyć się 10 dni od naszej pierwszej konsultacji.
Plan leczenia
Po uzyskaniu zgody pacjentki i ustaleniu wskazań do zastosowania licówek ze względów estetycznych, rozpoczęto leczenie. Zgodnie z planem leczenia siedem zębów przednich szczęki (od pierwszego zęba przedtrzonowego do pierwszego zęba przedtrzonowego) powinno zostać poddanych preparacji (głębokość: 0,1 do 0,3 mm) w celu zastosowania licówek wykonanych z materiału KATANA™ Zirconia UTML. W przypadku implantu w okolicy prawego zęba siecznego centralnego zaplanowano zastąpienie istniejącej odbudowy protetycznej koroną wykonaną także z materiału KATANA™ Zirconia UTML bez wymiany łącznika. Wynikało to z braku informacji o typie implantu oraz z braku czasu.
Leczenie
Po wykonaniu zdjęć przedzabiegowych (ryc. 3), dobraniu koloru licówek i znieczuleniu przedniego odcinka szczęki, przeprowadzono preparację powierzchni siedmiu zębów szczęki oraz usunięto koronę z implantu. Do jej oddzielenia z łącznika użyto cylindrycznego wiertła diamentowego. Następnie wykonano rejestrację zgryzu i pobrano wyciski techniką dwuwarstwową. Dodatkowo wykonano koronę tymczasową i umieszczono ją na łączniku.
Ryc. 3. Zdjęcie przedzabiegowe.
W laboratorium protetycznym stworzono wirtualne modele na podstawie konwencjonalnych wycisków (ryc. 4). Następnie zaprojektowano pełnokonturowe uzupełnienia z tlenku cyrkonu, opracowano je pod licowanie (cut-back) i wykończono porcelaną CERABIEN™ ZR (Kuraray Noritake Dental Inc.). Podczas przymiarki, w trakcie drugiej wizyty sprawdzono prowadzenie, brzegi dziąseł i punkty kontaktu między licówkami a koroną na implancie. Dzięki doskonałym właściwościom mechanicznym licówek cyrkonowych, ich kształt i grubość mogły zostać zmodyfi kowane już na fotelu, aby uzyskać harmonijną krzywiznę łuku zębowego w odcinku przednim oraz lepszy efekt estetyczny. Po dobraniu odpowiedniego koloru cementu kompozytowego, korona tymczasowa została ponownie umieszczona na swoim miejscu.
Ryc. 4. Wirtualny model.
Po naniesieniu glazury i przygotowaniu powierzchni adhezyjnych w laboratorium protetycznym, licówki na górne zęby zostały zacementowane zgodnie z protokołem na PANAVIA™ Veneer LC. Wizytę zakończono usunięciem nadmiarów cementu. Kontrola okluzji i zdjęcia pozabiegowe zostały wykonane po 3 dniach.
Dyskusja
W niniejszym przypadku, licówki i korona na implancie zostały wykonane z tlenku cyrkonu KATANA™ Zirconia UTML. Ten rodzaj materiału zawiera 5 mol% tlenku itru, co daje około 70% zawartości kubicznego cyrkonu, a tym samym wyższą przezierność niż wcześniejsze generacje tlenku cyrkonu, stosowanego dotychczas w stomatologii. Przy przezierności 51% (przepuszczalność światła, iluminant: D65, grubość próbki: 1,0 mm. Źródło: Kuraray Noritake Dental Inc); ten konkretnie tlenek cyrkonu pozwala uzyskać niezwykle naturalne właściwości optyczne wykonanych z niego prac (ryc. 5).
Rys. 5. Niezwykłe właściwości optyczne ostatecznych uzupełnień z KATANATM UTML.
Pacjentka wybrała kolor BL1 i zażyczyła sobie dodatkowe przezierności w okolicy brzegu siecznego. Zdecydowano, że uzupełnienia zostaną wykonane z tlenku cyrkonu w technice cut-back (ryc. 6) oraz policowane porcelaną. Na rycinie 7 widać niewielką przezierność w obszarze brzegu siecznego nowych uzupełnień. Decyzja o wykonaniu licówek z tlenku cyrkonu podjęto w celu uniknięcia różnicy kolorystycznej między koroną na implancie a licówkami. Estetyczny rezultat oraz harmonijny uśmiech potwierdza zdjęcie pozabiegowe (ryc. 8). Według producenta wytrzymałość na zginanie materiału KATANA™ Zirconia UTML wynosi 557 MPa i jest wyższa niż wytrzymałość dwukrzemianu litu czy porcelany skaleniowej. Ponieważ licówki cyrkonowe będą bardziej odporne na siły ścinające, możliwe było wyeliminowanie punktów kontaktu, które przeszkadzały już podczas przymierzania, a nawet bezpieczne modyfikowanie kształtu uzupełnień in vivo. Odbyło się to z użyciem specjalnych wierteł dostosowanych do tlenku cyrkonu, na różnych etapach dopasowywania, zgodnie z życzeniem pacjentki (4).
Ryc. 6. Projekt typu cut-back przyszłych uzupełnień protetycznych.
Ryc. 7. Subtelna przezierność na brzegach siecznych uzupełnień.
Ryc. 8. Zdjęcie bezpośrednio po zabiegu.
W omawianym przypadku byliśmy w stanie właściwie dopasować koronę oraz uzyskać idealną linię łuku zębowego w odcinku przednim. W przedstawionej metodzie leczenia możliwe było zoptymalizowanie nachylenia korony bez wymiany implantu, a wszystko to odbyło się w ciągu zaledwie jednego tygodnia.
Biorąc pod uwagę znaczną odporność na ścinanie materiału KATANATM, technik dentystyczny wykonał licówki z tlenku cyrkonu o średniej grubości 0,3 mm. Tak cienka licówka wymaga mniejszej preparacji tkanek zęba, która została ograniczona swym zasięgiem tylko do szkliwa, oszczędzając tkanki zębiny, i zyskując tym samym wyższą wartość adhezji, dzięki znacznie wyższej mineralizacji szkliwa (5).
Obawy dotyczące trudności w cementowaniu licówek cyrkonowych można wyjaśnić brakiem fazy szklistej i słabą adhezją fazy krystalicznej do cementu wiążącego. Pożądaną modyfikację powierzchni można jednak uzyskać dzięki wykorzystaniu innej procedury: trybochemicznej silanizacji. Została ona zastosowana w niniejszym przypadku w celu poprawy adhezji licówek cyrkonowych do cementu kompozytowego. W badaniu in vitro stwierdzono, że technika przygotowania trybochemicznego i zastosowanie MDP zapewniają zoptymalizowany interfejs adhezyjny (6). Badanie przeprowadzono z użyciem technologii podwójnej zogniskowanej wiązki jonów, a następnie elektronowego mikroskopu skaningowego, w celu porównania interfejsu wiązania pomiędzy żywicą, tlenkiem cyrkonu z preparacją trybochemiczną i MDP oraz interfejsu wiązania żywicy do tlenku cyrkonu bez tej preparacji.
Proces trybochemiczny obejmuje abrazję powietrzną powierzchni tlenku cyrkonu za pomocą cząsteczek pokrytych krzemionką w połączeniu z primerem zawierającym MDP. Grupy estrów fosforanowych tego primera łączą się z tlenkami na powierzchni cyrkonu, a grupa metakrylanowa tworzy wiązania kowalencyjne z matrycą żywiczną cementu PANAVIA™ Veneer LC 7.
W prezentowanym przypadku klinicznym powierzchnie adhezyjne licówek z KATANA™ Zirconia UTML zostały uprzednio schropowacone za pomocą piaskowania cząstkami dwutlenku krzemu SiO2. Jako primer zastosowano CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS (Kuraray Noritake Dental Inc.), ponieważ zawiera on oryginalny monomer 10-MDP, opracowany przez Kuraray Co., Ltd 8.
Do oczyszczenia licówek przed nałożeniem CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS użyto KATANA™ Cleaner (Kuraray Noritake Dental Inc.). Obecność śliny czy innych zanieczyszczeń może zmienić jakość wiązania z cementem kompozytowym, co stwarza ryzyko niepowodzenia przy cementowaniu prac z cyrkonu (9).
Jednym z najważniejszych wyzwań w tym przypadku było ukrycie szarawego koloru, metalowego łącznika implantu, który był widoczny przez koronę cyrkonową. Aby ukryć szarość łącznika, zastosowano opaker kompozytowy. Wszystkie zastosowane tutaj techniki w połączeniu z cementem do licówek PANAVIA™ Veneer
LC w odcieniu White, pozwoliły uzyskać optymalny rezultat (ryc. 9, 10) (10).
Ryc. 9. Wynik leczenia.
Ryc. 10. Nowy uśmiech zaprojektowany zgodnie z indywidualnymi życzeniami pacjentki.
Wnioski
Licówki z KATANA™ Zirconia UTML mają lepsze właściwości mechaniczne niż konwencjonalne licówki z innych materiałów, co pozwala łączyć w jednej rekonstrukcji prace typu mosty, korony i licówki bez zauważalnej różnicy w odcieniu. Zgodnie z naszymi obserwacjami oferują one zadowalającą przezierność i estetykę. Technika cementowania licówek cyrkonowych za pomocą PANAVIA™ Veneer LC w połączeniu z obróbką trybochemiczną i zastosowaniem monomeru 10-MDP na powierzchniach adhezyjnych pozwoliła na bezpieczne
połączenie, a dyschromia spowodowana łącznikiem implantu została skutecznie ukryta.
Piśmiennictwo
1. Nadal PF, Di Bacco G, Chesnot J. Publié Restaurations esthétiques grâce à la technique du cut-back. Paru dansL‘Information Dentaire. 2019;23:28-29.
2. Igiel C, Weyhrauch M, Mayer B i wsp. Effects of ceramic layer thickness, cement color, and abutment tooth color on color reproduction of feldspathic veneers. Int J Esthet Dent. 2018;13(1):110-119.
3. Sarmento HR, Campos F, Sousa RS i wsp. Influence of Air-Particle Deposition Protocols on the Surface Topography and Adhesion of Resin Cement to Zirconia. Acta Odontol Scand. 2014;72(5):346-53.
4. Kwon SJ, Lawson NC, McLaren EE i wsp. Comparison of the Mechanical Properties of Translucent Zirconia and Lithium Disilicate. J Prosthet Dent. 2018;120(1):132-137.
5. Alothman Y, Bamasoud MS. The Success of Dental Veneers According To Preparation Design and Material Type. Open Access Maced J Med Sci. 2018;6(12):2402-2408.
6. Blatz MB, Vonderheide M, Conejo J. The Effect of Resin Bonding on Long-Term Success of High-Strength Ceramics. J Dent Res. 2018;97(2):132-139.
7. Souza R, Barbosa F, Araújo G i wsp. Ultrathin monolithic zirconia veneers: reality or future? Report of a clinical case and one-year follow-up. Oper Dent.2018;43(1):3-11.
8. Yoshihara K, Nagaoka N, Okihara T i wsp. Functional monomer impurity affects adhesive performance. Dent Mater.2015;31(12):1493-501.
9. Takahashi K, Yoshiyama T, Yokoyama A i wsp. Effect of decontamination materials on bond strength of saliva-contaminated CAD/CAM resin block and dentin. Dent Mater J. 2022;41(4):601-607.
10. Soares PM, Cadore-Rodrigues AC, Packaeser MG i wsp. Masking ability of implant abutment substrates by using different ceramic restorative systems. J Prosthet Dent. 2022;128(3):496.e1-496.e8.
